Causa raíz
Factor de fondo que desencadena la cadena de causa y efecto que termina en el problema; si se elimina, el problema no vuelve. Así la define ASQ. El síntoma es lo que se ve; la causa raíz es lo que lo produce.
Cómo se encuentra:
- Describir el problema con datos: qué, dónde, cuánto.
- Preguntar 5 porqués cuando la cadena es lineal.
- Usar Ishikawa cuando hay varias causas posibles.
- Priorizar con Pareto.
- Verificar la causa en el Gemba antes de actuar.
Proceso general
Pedidos que llegan a la dirección equivocada. ¿Por qué? La dirección está mal capturada. ¿Por qué? El campo es texto libre sin validación. Causa raíz: el formulario permite el error. Contramedida: un Poka-yoke.
Ejemplo ilustrativo: seguros
Descuentos por nómina que se aplican al asegurado equivocado. ¿Por qué? El número de empleado está mal capturado. ¿Por qué? El campo acepta cualquier texto. Causa raíz: el formato permite el error; contramedida: validar contra el padrón del empleador.
Ejemplo ilustrativo: manufactura
Piezas que se ensamblan con el tornillo equivocado. ¿Por qué? El operador tomó el contenedor de al lado. ¿Por qué? Los dos contenedores son iguales y están juntos. Causa raíz: el puesto permite el error; contramedida: contenedores de color y un sensor que solo habilita el correcto.
Ejemplo ilustrativo: retail
Pedidos en línea que se surten con la talla equivocada. ¿Por qué? El surtidor tomó la caja de al lado. ¿Por qué? Las tallas están en la misma ubicación sin separación. Causa raíz: la ubicación permite el error; contramedida: escanear el código de barras antes de empacar.
Culpar a una persona
"El capturista se equivocó" casi nunca es causa raíz. Pregunta qué permitió el error.
Dónde se usa: etapa 4 de la metodología; en la etapa 8, cada ciclo PDCA parte de ella.
Fuente: ASQ, What is Root Cause Analysis?.
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